ESTUDIOS PARA HELICOBACTER ¿CUÁLES Y A QUIENES?

Una vez reafirmamos la importancia y peligrosidad de la infección por Helicobacter y a quien se debe tratar para erradicar la infección: conviene considerar los exámenes que están indicados el diagnóstico y a quien se deben practicar.

Esta actualización se basa principalmente en una excelente revisión publicada por Selgrad y colaboradores en la revista médica “Current Opinion in Gastroenterology” de noviembre de  2009 y en la Reunión mundial sobre el Helicobacter denominada Maastricht III.

EXÁMENES INVASIVOS

• El examen por excelencia es el que se realiza en el material de biopsia tomado durante una endoscopia de estómago y duodeno. En esas pequeñas muestras se busca observar directamente la bacteria al microscopio o detectar su capacidad de descomponer la urea en amoníaco y bióxido de carbono (Test rápido de Ureasa). En casos especiales se puede hacer un cultivo y obtener información adicional sobre los antibióticos a los que la bacteria es sensible.

En esta biopsia gástrica se detectan los Helicobacter por una tinción de Inmunohistoquímica, o sea colorantes unidos con anticuerpos para la bacteria.

• Se está probando una técnica de examen microscópico a través de la endoscopia con lo cual se podría suprimir la necesidad de los demás estudios para hacer el diagnóstico de la infección.

EXÁMENES NO INVASIVOS

• El Test de Aliento para ureasa. El Helicobacter descompone la urea del moco que protege el interior del estómago, provocando la liberación de Bióxido de Carbono. Esta prueba consiste en dar al paciente urea marcada en forma especial que permite detectar el bióxido de carbono que sale por el aliento al liberarse  por esa reacción por la presencia de la bacteria.

Este video (en inglés) muestra el procedimiento de un test en aliento, interesante.

• Prueba en heces buscando un Antígeno (pequeña parte del microbio con la que reaccionan los anticuerpos) de Helicobacter. No es un examen general de heces.
• Pruebas serológicas. Detectan anticuerpos presentes en sangre que han sido producidos por la presencia de la infección en el organismo. En nuestros países es especialmente útil porque es más confiable en áreas de alta prevalencia de la infección y cuando se está usando o se ha usado recientemente antibióticos o IPP (Inhibidores de la bomba de protones) tales como Omeprazol y similares. Condiciones en las cuales el test en aliento puede resultar falsamente negativo.

Los exámenes invasivos por supuesto se realizan en aquellos pacientes  que necesitan una endoscopia esofago-gastro-duodenal, tales como los que presentan lo siguiente:

• Vómitos de sangre
• Sangre digerida en las heces (melenas), que da un aspecto negro y brillante a las heces y mayor fetidez que la habitual.

Melena. Sangre digerida en heces

• Examen de sangre oculta en heces positivo
• Sensación de llenarse con muy poco alimento
• Persistente Dolor en “la boca del estómago” (epigastrio) o dolor de pecho.
• Pérdida de peso inexplicable
• Vómitos persistentes.
• Pirosis (Sensación de quemadura en el esófago) más de 2 veces por semana.
• Dificultad para tragar
• Evaluación de curación de úlcera péptica
• Presencia de anomalías que aumentan el riesgo de cáncer en endoscopias anteriores tales como: esófago de Barret, gastritis atrófica, metaplasia intestinal o anemia perniciosa.

Aspecto al examen endoscópico de la infección por Helicobacter.

Los exámenes no invasivos: Test en aliento, en heces o en sangre; son útiles no asociados con  endoscopia,  en los siguientes casos:

1. Pacientes menores de 55 años con dispepsia (llenazón y eructos después de comer junto con dolor ocasional) sin signos de alarma, a quienes nunca se les ha hecho exámenes para Helicobacter, hecho con la intención de tratar la infección.
2. Pacientes que van a empezar tratamiento a largo plazo con antiinflamatorios tales como diclofenac, aspirina u otros.
3. Pacientes con parientes de primer grado con cáncer gástrico (hermanos, padres)
4. Anemia por deficiencia de hierro o Púrpura trombocitopénica sin explicación aparente.
5. Para comprobar erradicación del Helicobacter p. después del tratamiento (4 a 6 semanas después de finalizado el tratamiento), de preferencia suspendiendo antes el uso de PPI.

ASPECTO DE LA PURPURA TROMBOCITOPÉNICA

En la siguiente entrada exploraremos la actualización referente a los tratamientos, gracias por su atención y por los comentarios

El microbio del cáncer III y ¿Cuándo se necesita una endoscopia?

En la entrada anterior definí las indicaciones actuales de los tests para Helicobacter; ahora trataremos sobre los exámenes disponibles, sus ventajas y desventajas. Además se describirá en forma general los tratamientos para la infección.

Hablemos primero de ¿cuando se considera que es necesario realizar una endoscopia del tubo digestivo superior? (esófago, estómago y duodeno).

Hay indicaciones precisas y hasta urgentes de realizar la endoscopia, tales como:

· Hemorragia digestiva manifestada por vómitos con sangre, heces negras y brillantes (sangre digerida) o presencia de sangre visible en las heces.

· Evidencia de úlceras o tumores visualizados por Radiografía de tubo digestivo superior.

· Disfagia (sensación de dificultad permanente para tragar, que se localiza en un sitio preciso y que traduce enfermedad de esófago, no es dolor sino “un estorbo”).

· Reflujo esófago-gástrico, cuando se produce regreso del contenido ácido al estómago y por la irritación de este último se siente una sensación de quemadura en el esófago, regreso de líquido ácido hasta la boca o garganta y dolor en esa zona, además de dolor al tragar.

· En casos de molestias crónicas tipo Dispepsia, especialmente si no ha cedido a tratamientos antiulcerosos apropiados, si se asocia con anemia, o si hay pérdida de peso. Sobre todos en zonas de alta incidencia de cáncer gástrico como Centroamérica  o Chile.

Estas indicaciones no son las únicas pero son las más frecuentes y más importantes. Generalmente es necesario tomar varias biopsias cuando se hace una endoscopia, aunque no se sospeche cáncer ni se vean anormalidades.

Los exámenes a detallar son los de uso clínico común, hay otros que se usan en algunos centros para investigación por ser complejos o caros.

Exámenes en casos donde es necesario efectuar una endoscopia:

· Estudio Histológico (patología) y Test Rápido de Ureasa en biopsias. Estos son los disponibles en el país. Tienen buena posibilidad de detectar los casos positivos y de no confundirse con otras infecciones.

Exámenes que se hacen sin necesidad de endoscopia

· Test de anticuerpos para H. pylori, pueden detectarse en sangre, suero u orina pero típicamente se hace el test en sangre. En El Salvador, el examen de anticuerpos en sangre es el examen de elección, es efectivo y específico en zonas de alta prevalencia, y  esos datos no se ven alterados por la medicación previa. Lo mismo es aplicable para la mayoría de países de Latinoamérica que presentan tasas de infección similares, alrededor de 90% de la población adulta.

El test de CO2 en aliento o test de ureasa y el Ex. para antígenos de H. pylori en heces son más específicos para infección activa y en regiones con baja prevalencia de Helicobacter. Aunque su sensibilidad disminuye cuando ha habido tratamiento con Medicamentos para gastritis o antibióticos en las últimas 2 semanas para el test de ureasa o antibióticos en las últimas 4 semanas para ambos tests. Por su mayor precio y las interferencias con el tratamiento: yo sugeriría que se reservaran estos para confirmar la erradicación después del tratamiento (al menos 4 semanas luego de finalizado el tratamiento) donde son de elección.

Tratamiento:

Los pacientes con H. pylori que también tengan una úlcera o gastritis se benefician más del tratamiento, así como los pacientes con riesgo especial de desarrollar un cáncer gástrico debido a sus antecedentes personales o familiares. Mientras que los pacientes que sólo presenten acidez gástrica o reflujo de ácido y H. pylori tendrán menos probabilidad de tal beneficio. El tratamiento tiene éxito en erradicar la bacteria en 80-85% de los pacientes y existen antibióticos alternativos en caso de persistencia .

El tratamiento se debe tomar durante 14 días y los medicamentos pueden abarcar:

• Antibióticos como claritromicina, amoxicilina, tetraciclina o metronidazol.
• Antihistamínico H2 tales como cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina y, algunas veces, subsalicilato de bismuto (Pepto-Bismol).
• Inhibidores de la bomba de protones tales como omeprazol, lansoprazol o esomeprazol.

Una vez que se elimina la bacteria, la posibilidad de infectarse de nuevo es muy baja.

 

Recientemente se ha comprobado que se puede erradicar el Helicobacter a base de un tratamiento con brotes de brócoli, debido a su rico contenido de Sulforafano que tiene efecto antibiótico.

Así terminamos la revisión de este tema, agradeciendo su interés y estimulándoles a escribir sus comentarios, preguntas, sugerencias o experiencias.

EL MICROBIO DEL CÁNCER: Helicobacter pylori. Parte 2

¿Y por qué decimos que el Helicobacter pylori es responsable del cáncer de estómago?

Bueno aparte de que en el 99% de los casos hay pruebas de infección por el H. pylori, sabemos que este microbio produce sustancias que inician la transformación maligna de las células estomacales, la principal y recientemente identificada es la proteína Cag A, la cual es la primera sustancia producida por una bacteria que se ha demostrado que causa cáncer en humanos.

Además la inflamación crónica (de larga duración) que causa el H, pylori, por sí misma es un factor causal de cáncer en el estómago así como en muchas otras partes del cuerpo.

Pero si en algunas regiones del mundo el 90% de la población tiene infección por la bacteria: ¿Por qué no vemos más casos de cáncer?

Por qué en cáncer siempre es la interacción de varios factores que produce su aparición, y además no todas las variedades del microbio producen la sustancia carcinogénica (que produce cáncer) mencionada. Sin embargo es un hecho que la infección es uno de los factores determinantes y por ello es importante evitar o eliminar la infección, especialmente si consideramos que en países en desarrollo como El Salvador, el cáncer gástrico es muy frecuente y el tipo que más se presenta es el Difuso, que ataca a edades más tempranas y que generalmente se encuentra en etapa avanzada por lo que la mortalidad es muy alta.

Entonces,

¿Debemos todos irnos a hacer un examen para Helicobacter?

La recomendación de la American Society of Gastroenterology, publicada hace un mes considera que debe hacerse pruebas para investigar Helicobacter pylori en los siguientes casos:

I. En pacientes con Dispepsia no investigada previamente (sin endoscopia ni exámenes para Helicobacter), especialmente en países con alta incidencia de infección por heelicobacter. La Dispepsia es un conjunto de síntomas digestivos que generalmente localizamos en la parte superior del abdomen, y que incluyen todos o algunos de estos síntomas:

• · Sensación de ardor o dolor en epigastrio (# 1 en la ilustración arriba)
• · Sensación de llenarse aun con poca comida.
• · Sensación de embotamiento o “soplazón” permanente.
• · Eructos muy frecuentes después de comer.

II. En pacientes con úlcera péptica: gástrica (estomacal) o duodenal, activa.

III. En pacientes que hayan tenido úlcera péptica comprobada. Que no haya recibido tratamiento para Helicobacter

IV. Después de un cáncer de estómago previo, de tipo Linfoma MALT (muy raro) o Adenocarcinoma (el usual).

¿Son válidas esas recomendaciones para nuestra realidad regional?

En general sí, aunque debemos recordar que estamos en una zona de alta prevalencia de Helicobacter y de cáncer gástrico, por lo que vale la pena hacer el examen en pacientes sin síntomas ni historia de enfermedad previa pero con historia de cáncer gástrico en un familiar cercano (hermanos, padres, tios, primos, hijos).

En todo caso, estas recomendaciones no sustituyen la atención médica competente y especializada. Pero espero que les ayuden a demandar y recibir de su proveedor de salud (público o privado) la atención necesaria y diligente que identifique la infección y la trate adecuadamente para eliminarla, reduciendo su riesgo de desarrollar un cáncer gástrico.

Si recibo comentarios que muestren interés en el tema, podríamos examinar en otra ocasión los test y tratamientos para Helicobacter pylori.

Dios les bendiga y guarde en salud. Y si no es así, que  Él nos dé las fuerzas necesarias para sobrellevar lo que viniera.