Prevención de Cáncer de Cervix. Citología y test para VPH

Prevención del cáncer de cervix

Hablando de este cáncer relacionado con una infección, hay diferentes niveles de prevención. La prevención primaria por supuesto es evitar que los tipos de HPV que lo producen infecten a la persona, de esa manera no se producirán los cambios que resultan en un cáncer invasivo de cervix. Y la clave para lograrlo es vacunar a la mayor parte de la población antes que se infecte; por eso se procura vacunar a todos los adolescentes antes de que inicien relaciones sexuales.

Sin embargo en tanto se alcanza esa meta; el segundo nivel o la prevención secundaria sigue siendo muy importante. Ésta consiste en vigilar la evolución de aquellas mujeres a las que el HPV ya ha causado cambios en las células de su cuello uterino y que tienen riesgo de desarrollar un cáncer invasivo, esta realización de pruebas a personas sin anormalidades se llama tamizaje (colar) o screening en inglés. Para esto las herramientas fundamentales son:

• El examen de la toma de muestra por frotado del cervix y zonas vecinas fue nombrado Papanicolau o Pap a en honor a Georgius Papanicolau, médico griego que desarrolló la prueba en 1928. Esta muestra analiza microscópicamente el aspecto de las células (citología) para detectar anormalidades precancerosas.
• La detección del DNA del Papilomavirus en la misma muestra, especialmente de los tipos más asociados con cáncer de cérvix.

Las células epiteliales teñidas de rojo son células infectadas con HPV, note los núcleos grandes y la pérdida de la forma y límites normales. Se llaman coilocitos y se consideran precancerosas.

Ambos tests permiten decidir si hay necesidad de tratamientos para eliminar las lesiones peligrosas o con que frecuencia se debe efectuar los exámenes de seguimiento.

Screening o tamizaje recomendado por la American Cancer Society

El 14 de marzo de 2012 la American Cancer Society publicó las siguientes recomendaciones (revisadas en Diciembre 2018):

• Toda mujer debe comenzar su screening para cáncer cervical al menos a los 21 años.  
• Las mujeres entre 21 y 29 años deben tener un Pap  cada 3 años. No debe hacérseles la prueba para HPV a menos que sea necesario después de un Pap anormal.
• Las mujeres entre 30 y 65 años deben tener un Pap y un test para HPV cada 5 años. Este es el esquema preferible pero también esta bien si se hace un Pap solo cada 3 años.
• Las mujeres de más de 65 años que han tenido PAP regulares  con resultados normales no necesitan más examenes. Las que han tenido diagnóstico de lesiones cervicales precancerosas deben seguir su screening.
• Las mujeres a quienes se les ha extraído el útero y cervix y no tienen historia de cáncer o precáncer cervical (NIC 2 o NIC 3) en los últimos 20 años, no necesitan continuar su screening.
• Las mujeres con alto riesgo para desarrollar cáncer de cervix deben comunicarlo a su proveedor de salud y recibir un screening más frecuente. Estas mujeres de alto riesgo son: mujeres HIV +; las que han recibido un transplante de órganos o que toman medicamentos inmunosupresores por otra razón (enfermedades autoinmunes como Lupus u otras) y las que han sido expuestas a la droga DES (Dietiletilbestrol- generalmente durante su gestación).
• Las mujeres a las que se les ha extirpado el útero (histerectomía) no debe practicársele citología o test para VPH, a menos que la histerectomía haya sido el tratamiento de un cáncer o una lesión precancerosa. En algunas mujeres en las que se ha quitado parte del útero dejando el cuello, debe hacerse el screening como si no hubiesen sido operadas.
• Ninguna mujer fuera del grupo de riesgo debe someterse a tamizaje anual.
• Las mujeres que han recibido la vacuna anti HPV, deben seguir las recomendaciones que correspondan a su edad.

Razones para estos cambios.

¿Por qué comenzar a los 21 años?

Desde hace 30 años se investiga el HPV con y se confirmó que normalmente toma 10 a 20 años entre la primera infección con HPV y la aparición de un cáncer de cervix. Además a pesar que las jovenes entre 15 y 24 años tienen una alta frecuencia de infección por HPV,  el cáncer en esa edad es muy raro y cerca del 90% de jovenes en esas edades eliminaran el virus. Por lo que al evitar el screening en esta edad se evitaran muchos procedimientos relativamente mutilantes.

¿Por qué espaciar el período entre screenings a 3 años y a 5 años?

La evidencia de los estudios demuestra que las mujeres con cánceres de cervix diagnosticados en EUA por lo general no han tenido Pap en los 5 años anteriores y otras nunca en la vida. La seguridad para espaciar el tiempo a 5 años en ausencia de infección de HPV tiene que ver con el hecho qué menos del 10% de todos los cánceres se presentan en ausencia de dicho virus.

Sabemos que esta nueva norma choca con el concepto del Pap anual que por tantos años se ha usado; y aun no es completamente aceptada por pacientes y médicos, a pesar que está sustentada en bases científicas sólidas. Además siempre puede haber variantes de acuerdo a casos individuales.

Además puede existir duda razonable en ambientes donde la calidad de la toma del PAP y su interpretación podría haber tenido serias deficiencias.

Si tienes preguntas y necesitas más explicaciones o tienes otros datos y opiniones, por favor compártelas con nosotros a través de tus comentarios.

El Virus del Papiloma Humano –Human Papiloma Virus (HPV)

El Virus del Papiloma Humano (HPV por sus siglas en inglés) es una familia de virus que contiene unos 100 tipos diferentes. El HPV tiene capacidad de infectar diferentes organos en el ser humano  tales como:  la piel, donde produce verrugas cutáneas llamadas comúnmente mezquinos y ojo de pescado;  los genitales femeninos y masculinos;  y  la boca y la garganta. Los tipos de virus que infectan la piel no son los mismos que los que infectan los genitales; pero estos últimos si pueden infectar también boca y garganta aumentando el riesgo de cáncer allí .

En Estados Unidos cada año se presentan 6 millones de casos de enfermedades por HPV transmitidas sexualmente. Se estima que al  menos 20 millones de personas tienen una infección presente; y que  la mitad de la población sexualmente activa la va a adquirir en algún momento de su vida.

La forma más común en que se presenta la enfermedad transmitida sexualmente,  (ETS o STD por Sexually Tansmitted Diseases) causada por HPV,  es como verrugas genitales. Las que pueden tener una gran variedad de forma, número y tamaño. Para ver ejemplos (contenido gráfico explicito) haga clic en este link.

Además de producir estas manifestaciones visibles, el virus provoca cambios en las células que llevan a estados precancerosos y a cáncer en cuello de la matriz (cervix uterino) principalmente;  pero también se ha demostrado relación de HPV con cáncer de: vulva, vagina, pene, ano, boca y garganta.

Prácticamente la totalidad de  los casos de cáncer de cervix es provocada por el HPV, específicamente por los tipos 16 y 18 que causan el 77%; y con menor frecuencia el 45 y 31 que juntos son responsables de un 7% (datos de EUA de acuerdo a la Organización Mundial de la Salud-Globocan).

En  2011, en EUA hubo 12,000 casos nuevos de cáncer de cervix y 4,000 muertes por la misma causa. El cáncer de ano (causado por HPV en su mayoría) representa unos 5,000 casos y 800 muertes por año.

Considerando la gravedad y las molestias causadas por el conjunto de STD, lesiones precancerosas y cánceres  relacionados con HPV; es lógico y deseable prevenir la infección,  y una de las formas más efectiva es una vacuna que proteja contra el HPV.

Al presente existen dos vacunas para HPV aprobadas en EUA: Cervarix y Gardasil. Las dos vacunas son efectivas para prevenir la infección con los tipos de virus asociados a cáncer de cervix porque protegen contra los tipos virales 16 y 18.  Gardasil  otorga protección además contra los tipos 6 y 11, que causan el 90% de las  verrugas genitales;  y además  esa protección puede reducir el riesgo de cáncer de vulva, vagina, ano y pene. Solamente Gardasil  está aprobada para aplicarla a varones.

Recomendaciones actuales sobre vacunación

De acuerdo a los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC por sus siglas en inglés), se recomienda vacunar a:

• Adolescentes femeninas y mujeres hasta 26 años que no hayan recibido las tres dosis como adolescentes.
• Varones adolescentes y hombres hasta 21 años.
• En hombres que tienen sexo con hombres.
• Varones con HIV, hasta 26 años si no fueron vacunados como adolescentes.

Estos son lineamientos generales pero el médico tratante puede determinar la conveniencia de vacunar a otras personas fuera de estos grupos.

A pesar de que la vacuna se ha considerado segura oficialmente  como para ser recomendada por las autoridades competentes en EUA, Gran Bretaña, Canada, Francia, Dinamarca , Australia, Alemania, México y otros; hay siempre cuestionamientos acerca de sus peligros y eso merece ser analizado con detalle en un futuro post para ayudar a decidir a los que tengan serias dudas.